脊柱肿瘤以前一直没有很好的治疗方法。应用传统的手术方法难以彻底清除肿瘤, 通过手术切除肿瘤组织侵犯脊椎的整个节段, 甚至多个节段, 虽能达到彻底清除肿瘤的目的, 但术后脊柱稳定性的有效重建又是一大难题〔1〕。本院自1998 年3 月～2002 年9 月对12 例脊柱肿瘤患者行全病椎切除、脊髓减压、植骨融合、内固定、重建脊柱稳定性, 疗效满意, 报告如下。
1 资料与方法
111 临床资料
12 例病人中男8 例, 女4 例; 年龄15～42 岁, 平均35岁。C5 肿瘤1 例, T4 、T6 、T8 、T9 肿瘤各1 例, L2 、L4 各2例, L3 肿瘤1 例, L5 肿瘤2 例。按照Frankel 分级A 级1 例,C 级4 例, D 级3 例, E 级4 例。12 例病人均有不同程度的局部疼痛。病程: 2～6 个月, 平均3 个月。术后病理诊断:
神经纤维瘤病2 例, 骨巨细胞瘤4 例, 脊索瘤2 例, 血管瘤1例, 动脉瘤样骨囊肿2 例, 结肠癌转移瘤1 例。112 手术方法均采用全身麻醉下进行手术。颈部肿瘤先取平卧位行前路手术切除受累的椎体、椎间盘及上下软骨板。彻底止血后取髂骨椎体间支撑植骨, 使用前路带锁钢板、螺钉内固定。
更换侧卧或俯卧位行病椎后方受累棘突、椎板及椎动脉后方肿瘤清除, 安置颈椎后路侧块钢板固定并植骨。胸腰部脊椎肿瘤取俯卧位, 在受累脊椎正常的上下椎体的椎弓根安放椎弓根钉, 切除受累棘突、椎板、横突、两侧约8cm 长的肋骨, 显露椎弓根及椎体两侧, 保护脊髓及神经根, 切除病椎体、上下方的椎间盘及软骨板, 然后植入髂骨块, 安置预弯好的连接棒并加压固定, 使植入髂骨稳定不脱出。一次性完成手术10 例, 分期完成2 例。切除脊柱节段一节者9 例, 2
113 手术时间及出血量
本组手术时间240 ～ 720min , 平均360min ; 术中出血2 300～9 600ml , 平均4 300ml 。
114 辅助治疗
1 例结肠癌转移性肿瘤于手术前后行化疗, 4 例骨巨细胞瘤和2 例脊索瘤于术前先行放疗。
211 手术疗效
本组12 例中11 例获完整随访, 随访时间5 个月～3 年,平均23 个月。1 例脊索瘤术后1 年复发, 结肠癌转移瘤病人于术后5 个月因肝脏转移死亡, 1 例骨巨细胞瘤术后9 个月复发, 其余8 例未见复发征象。按照Frankel 神经功能分级标准〔2〕, 8 例术前伴有神经功能障碍者, 术后神经功能均有改善。
212 术中及术后并发症
本组2 例经腹膜外行L2 和L5 椎体切除时, 手术钝性分离时出现腹膜撕裂。1 例T4 肿瘤术后引流管口发生渗出感染, 经抗生素治疗后痊愈。
3 讨 论
311 治疗方法
治疗脊柱肿瘤的方法很多, 放疗、化疗等保守疗法可以有效的使瘤体缩小, 减缓肿瘤的生长, 但不能从根本上彻底清除肿瘤。手术切除仍是目前治
疗的主要手段。目前对原发性良、恶性脊柱肿瘤的治疗, 仍以手术切除为主。传统的手术方法采用肿瘤刮除植骨或部分切除, 这只是姑息性的手术疗法,有较高的复发率。随着治疗方法的不断改进, 根据脊柱肿瘤的部位、累及脊椎范围采用前方、后方或前后方联合入路进行全脊椎切除, 达到彻底清除肿瘤的目的。全脊椎切除达到了环脊髓减压的目的,有利于脊髓的功能恢复, 减少病残率, 提高病人的生活质量。同时进行植骨融合及有效可靠的前路钢板固定及后路椎弓根钉系统固定, 达到脊柱的三柱固定的稳定作用, 重新建立脊柱的生理曲度和连续
性〔3〕。一期植骨内固定能够达到脊柱的即刻稳定,减少了椎间不稳对脊髓损伤的潜在危险。病人可以早期进行康复训练, 减少了并发症的发生。同时应用术前放疗减少术中出血, 术后化疗减少恶性肿瘤的复发〔4〕。
312 手术治疗
手术入路根据脊柱肿瘤侵犯节段和大小采用不同的手术切口, 充分暴露病灶以便彻底切除肿瘤,达到脊髓减压的目的。颈椎肿瘤多选前、后方入路。
前方以颈部侧前方切口最合适; 胸椎肿瘤采用前方开胸和后正中入路联合切口; 腰椎肿瘤则采用后正中入路和侧前方或前正中经腹膜后入路。对胸、腰部的脊椎肿瘤可以采用单一后方入路, 从脊髓、硬膜囊两侧保护好两侧的神经根, 到达前方切除肿瘤侵犯的病椎。为了保证脊柱的稳定性, 应先在病椎上下正常的椎弓根上安置椎弓根钉维持脊柱的稳定后再彻底切除被肿瘤侵犯的椎体, 进行脊髓环形减压。单一后路虽然避免了前路手术带来的并发症,但是后路切除前方病椎由于部位深、涉及神经、血管多、难度大、风险高、切除病椎体困难、植骨不稳等难题。
313 手术适应证
31311 脊柱脊髓原发肿瘤
(1) 良、恶性脊椎肿瘤累及全节段有骨破坏未发生转移者。(2) 周围软组织肿瘤侵蚀脊椎者。(3)恶性脊椎肿瘤并发脊髓受压出现脊髓功能障碍者。31312 转移性脊椎肿瘤对于脊椎转移瘤的治疗, 应根据病人的全身情况、脊柱外转移灶数目、受累脊椎数目、内脏转移情况、原发肿瘤类型及神经功能情况进行综合评判,决定治疗方法。根据Tokuhashi 评分, 作者认为总分≥9 分者, 应建议手术治疗〔5〕。
